2023年4月23日早上9时50分许，那曲市嘉黎县辖区二期尾矿库建设项目，发生一起因出渣班组一名工人在支隧硐硐口，将运输车车厢升起爬到车厢下面对车辆进行检查时，支撑车厢的气缸突然泄压，车厢下落挤压，造成1人死亡的一般生产安全事故。接到事故报告后，嘉黎县应急管理局按照事故调查处置流程，认真进行了事故的调查处理，具体情况报告如下：

    一、事故发生单位概况：**县****有限公司成立于2019-05-27，法定代表人为：刘某，注册资本为***万元人民币，统一社会信用代码为******************企业地址位于**省**市**县**镇**大道三段**号，所属行业为土木工程建筑业，经营范围包含：施工劳务作业；钢结构工程；公路工程；建筑机电安装工程；矿山工程；隧道工程；土石方工程；预拌混泥土工程；机械设备租赁；园林绿化工程。
    二、事故发生经过：2023年4月22日晚班，出渣班组张某（身份证编号：******************）工作结束后发现运输车存在异常，遂将车辆停在嘉黎县蒙亚啊矿区铅锌矿采选（改扩建）项目二期尾矿库工程项目支隧洞口准备明天早上对运输车辆进行检查，随后回到宿舍休息。施工班组人员叙述张某于2023年4月23日早上9点30左右到达支隧洞口，将运输车车厢升起后，爬到车厢下面对车辆进行检查。9:50左右，支撑车斗的气缸突然泄压，车斗下落，压在张某背部，导致事故发生。
    三、事故救援情况：9:50左右，施工队安全员王某在5100m支隧洞口现场巡查时，发现张某被挤压在车头与车斗之间。王某发现事故发生后，立即电话汇报给******项目部项目经理刘某，并立即组织人员进行现场救援。王某、施工队作业人员刘某、李某、王某、张某，集为项目部邵某、秦某等人利用液压千斤顶升起车斗进行救援，10:00分将伤员从车斗底部救出并抬至救援车辆。
10:02，救援车辆立即将伤者送往****县人民医院进行抢救，同时联系****县人民医院救护车前来救援，于11点30分左右在****乡路段由120急救车进行现场急救及转运，11点56分到达墨竹工卡县人民医院进行抢救，抢救半小时后医生宣告受伤人员经抢救无效死亡。
    四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失：事故造成1人死亡，直接经济损失200.00万元。
    五、事故发生的原因：
    （一）直接原因
    张某在升斗检查车辆时，未使用二次支撑，违章作业；车辆的举升油缸突然泄压，车斗下落，压在张跃文背部，是造成此次事故的直接原因。
    （二）间接原因
    1.当事人张某安全意识淡薄，在车辆升斗检查维修时，未执行二次支撑安全规定，严重违反《车辆检维修安全操作规程》，是造成此次事故的主要原因。
    2.汉源县金盛劳务有限公司华夏项目部安全管理混乱，员工安全教育培训不到位，现场安全监督检查力度不足，是造成此次事故的原因之一。
    六、事故性质：一般生产安全事故
    七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议：事故责任的认定为属一般生产安全事故，根据事故调查结果对责任单位及人员处罚如下：
    （一）当事人张跃某安全意识淡薄，违章冒险作业，对事故负直接责任。因在事故中死亡，免于追究。
    （二）对**县****有限公司进行停业整顿7天（实际停业时间至2023年5月20日）。
    （三）西藏****有限公司对**尾矿库施工单位西藏**建设工程有限公司安全管理不到位给予罚款1万元处罚。
    （四）**县**劳务有限公司**项目部安全管理混乱，员工安全教育培训不到位，现场安全监督检查力度不足，负此次事故的主要责任，给予**县****有限公司5万元处罚；
    （五）******项目部项目负责人孙某，项目部安全生产第一责任人，负项目全面管理责任，给予孙某2.5万元处罚。
    （六）******项目部项目负责人高某，项目部安全生产主要负责人，负项目全面管理责任，给予高某2.5万元处罚。
    （七）******项目部项目经理刘某，项目部安全生产主要负责人，负项目安全生产管理不到位责任，给予刘某2.5万元处罚。
    （八）安全副经理王某，项目部安全系统第一责任人，负项目部安全管理不到位责任，给予王某1.8万元处罚；
    （九）生产副经理张某对作业区域安全管控不到位，“一岗双责”落实不到位，负连带管理责任，“4.23”机械伤害事故非其主管专业安全事故，执行0.5的系数，给予张某9000元处罚。
    （十）生产技术副经理刘某对作业区域安全管控不到位，“一岗双责”落实不到位，负连带管理责任，“4.23”机械伤害事故非其主管专业安全事故，执行0.5的系数，给予刘某9000元处罚；
    （十一）项目部安全员李某，对员工安全教育培训不到位，日常安全管理不到位，负管理责任，给予李某1500元处罚；
    （十二）现场安全员秦某、陈某，日常安全监管不到位，负现场安全管理责任，给予秦某、陈某每人1000元处罚；
    （十三）隧洞施工主管徐某，对作业现场安全管理不到位，隧洞施工班组员工现场安全教育培训不到位，负管理责任，给予徐某4000元处罚。
    八、事故防范和整改措施：
为了吸取事故血的教训，防止类似事故的再次发生特制定如下事故防范和整改措施：
    （一）要进一步加强安全生产宣传教育培训，从根本上树立“本质安全”和“一岗双责”的理念，引导广大职工积极参与安全生产，全面增强安全生产防范意识和责任意识，加强员工安全操作技能。
    （二）加大违章查处力度，严禁违章作业。
    （三）加强设备检维修过程安全管理，严格落实设备检维修安全操作规程。
    （四）开好班前会，提高班前会质量，在班前会上认真交代安全注意事项。
    （五）项目部安全管理人员要加强对现场的监督检查，紧盯生产作业现场，加强违章查处和隐患排查治理。
    （六）加强应急预案培训和演练，提高应急处置能力。
    （七）加强项目部安全、技术、机电设备管理等的监督检查与管理，加强安全生产标准化建设，提升项目部整体安全管理水平。