2024年9月7日中午11时40分许，那曲市嘉黎县中学迁建项目（二标段）工人刘某在中学二标项目教学楼后砌筑围墙时，失足从围墙外侧作业区摔向围墙内侧地面，造成1人死亡的一般生产安全事故。事故发生后，嘉黎县第一时间组织成立事故调查领导小组，各有关单位按照领导小组要求，依照法律法规规定的权限和程序，分别落实对相关责任单位和责任人员的责任追究。具体事故基本情况及报告如下：
    一、事故概述
    （一）事故发生时间：2024年9月7日11:40分许
    （二）事故发生地点：嘉黎县中学迁建项目（二标段）
    （三）事 故 类  型：一般生产安全事故
    （四）事故直接后果：1人死亡（刘某，身份证号码：*****************。)  
    （五）参建单位：
    建设单位：嘉黎县人民政府
    行业部门：嘉黎县教育局
    施工单位：******工程有限公司
    监理单位：*****建设工程管理有限公司
    设计单位：****建筑规划设计有限公司
    勘察单位：****工程咨询有限公司
    项目经理：张某，安全员：刘某，总监：杨某
    二、事故经过
    2024年9月7日中午11时40分许，嘉黎县中学迁建项目（二标段）工人刘某在中学二标项目教学楼后砌筑围墙时，失足从围墙外侧作业区摔向围墙内侧地面，当时口吐白沫。工友夏某、李某立即向班组长文建国汇报。11时45分许，工友夏某、李某及班组长文某将刘某送至嘉黎县人民医院（开皮卡车），经抢救无效于12时06分死亡。
    事发现场围墙外侧为作业区，搭建自制木凳进行砌筑，离地面高度约1.4米，围墙总高度2.4米；围墙内外有高差2.8米，砌筑时死者距围墙内侧地面高度4.2米。事发时砌筑高度约2.2米，与刘某共同施工的还有5名工人（2名砌砖工，在刘某左侧相距约3米，3名砌砖工包含刘某在内均未佩戴安全带，刘某佩戴安全帽但未系帽带，围墙内外无其它防护措施；其余3名小工在围墙外侧地面作业）。
    11时40分许发生事故后，在现场的工友夏某、李某电话联系班组长文某，文某电话告知施工方管理员周某、袁某、刘某，袁某电话回复文某将伤者立即送往医院；11时45分许，文某开皮卡车将伤者送至嘉黎县人民医院，（同一时间）刘某赶往事发现场；约11时49分许刘某在事发现场返回项目部途中，向监理员宁某、王某口头汇报有工人受伤；11时50分许，袁某、刘某赶往医院，（同一时间）周某电话联系**县**局副局长**，咨询工伤保险相关事宜；12时06分，医院宣布刘某死亡后，袁某第一时间安排工友夏某通知刘某家属；17时56分许，监理员宁某电话形式向**局尼某（**局*******）汇报情况，汇报完毕后，尼某向**局副局长次某电话汇报相关情况。
    9月8日17时30分许，死者家属6人到达嘉黎县；20时30分至23时30分许，施工方与死者家属就赔偿事宜在嘉黎县财康酒店协商，施工方袁某、周某参加，未达成一致意见。
    9月9日12时50分许，死者家属到县应急管理局反映情况，同一时间，应急管理局联系住建局、教育局等有关部门赶赴事故现场核查情况。
    三、事故原因分析
    （一）安全措施及隐患排查不到位。施工、监理企业对施工现场安全隐患排查不到位，发生事故围墙内外侧高差超过2.8米，均未搭设落地式脚手架、临边防护以及采取相应防坠措施，现场施工、监理人员未发现死者在砌筑时虽已佩戴安全帽但未系好帽带未栓好安全绳，存在侥幸心理，麻痹大意，导致隐患变事故。
    （二）安全意识淡薄。施工企业未切实重视安全措施落实管理，有松劲情形，安全宣传教育不深入，导致一线作业人员安全意识淡薄。
    （三）各类专项方案编制不合规。砌筑工程安全专项施工方案未编制，高处作业未按规定要求实施，未进行围墙砌筑安全技术交底以及三级安全教育疏于形式，教育内容单一，无针对性，安全教育记录不真实。
    （四）关键岗位人员履职不到位。项目经理、安全员、总监均未在场履职。事故发生时，除两名现场监理和三名施工员外，项目经理张某，安全员刘某，总监杨某均未在场履职，经核查，实名制平台考勤未落实。
    四、事故直接原因责任认定
    ****建设工程有限公司作为该项目的中标单位，一是未按照《脚手架安全技术施工专项施工方案》搭设安全防护脚手架；二是缺乏对施工人员的安全培训和教育制度，导致施工人员安全意识淡薄；三是安全设施和防护用品配备不全，现场安全员、项目经理未到岗履职，导致事件发生，应承担该事故的主要责任。
****建设工程有限公司、*****建设工程管理有限公司、所属行业部门（**局）在9月7日12时06分当事人被宣布抢救无效死亡过后5个小时，既17时56分许，现场负责人才向**局尼某（**局***工作人员）汇报，同一时间尼某给**局次某（副局长）汇报该事件后未再次上报上级领导及相关部门，造成事故迟报、漏报问题并影响事故调查和处理，应对该事故迟报、漏报负主要责任。
    *****建设工程管理有限公司作为该项目的监理单位，除监理员在岗履职外，总监理工程师未履职，监督检查力度不足，应对该事故负连带责任。
    五、处理意见
    （一）****建设工程有限公司（施工中标单位）的处罚意见
    1．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条：“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款。”
    2．根据《建筑施工企业安全生产许可证动态监管暂行办法》第十四条第一款：“暂扣安全生产许可证处罚视事故发生级别和安全生产条件降低情况，按下列标准执行：（一）发生一般事故的，暂扣安全生产许可证30至60日。”
    3．依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”和《西藏自治区建筑市场信用管理办法（试行）》“项目经理信用等级评定标准（所负责项目发生一般安全事故的扣10分／次）、持有岗位证书现场管理人员信用等级评定标准（所管理项目发生一般安全事故，并涉及本管理岗位的扣10分／次）”之规定。一是对****建设工程有限公司处人民币20万元的罚款；二是对****建设工程有限公司的安全生产许可证从下发定书之日起进行暂扣30日；三是对专职安全生产管理员、项目经理处2万元罚款。责令****建设工程有限公司限期在7个工作日内完成注册安全员和项目经理的更换工作，且要求后续配备人员要有同等资格。并对该项目专职安全员刘某（注册号-****(****)*******）和项目经理张某（注册号-*****************）录入西藏自治区建筑市场监管平台不良信用信息扣10分。
    （二）对****建设工程有限公司（施工中标公司）的迟报处罚意见
    1.依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第九条：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”第三十五条第二款“事故发生单位主要负责人有迟报或者漏报事故的，处上一年年收入40％至80％的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分。
    2.依照《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查并做好安全检查记录。施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。”第六十六条第三项“施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。”一是对****建设工程有限公司主要负责人处上一年年收入40％的罚款；二是按照中共嘉黎县第九届委员会第九十九次（2024年第21次常委会会议）对县**局、县**局主要负责同志和分管县级干部，由县安委会主任进行约谈。对**局党组成员、副局长、二级主任科员次某作免职处理。**局党组对尼某（**局***工作人员）给予诫免谈话。
    （三）对*****建设工程管理有限公司（监理单位）的处罚意见
    1.依照《建设工程安全生产管理条例》第十四条：“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。”第五十七条“违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：（一）未对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案进行审查；（二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；（三）施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的。
    2.依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”、和《西藏自治区建筑市场信用管理办法（试行）》“项目经理信用等级评定标准（所负责项目发生一般安全事故的扣10分／次）、持有岗位证书现场管理人员信用等级评定标准（所管理项目发生一般安全事故，并涉及本管理岗位的扣10分／次）”之规定。
    3.依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”一是对*****建设工程管理有限公司处人民币10万元的罚款；二是对*****建设工程管理有限公司在藏负责人廖某进行约谈。并责令*****建设工程管理有限公司限期在7个工作日内完成注册总监理工程师的更换工作，且要求后续配备人员要有同等资格。对该项目总监杨某处2万元罚款并录入西藏自治区建筑市场监管平台不良信用信息扣10分。
在这次事件中，我们将深刻吸取教训，举一反三，督促各项目单位、施工单位及监理单位做好安全管理工作。下一步工作中，我们将加强一线安全管理及巡查力量，严格落实安全生产管理制度，对关键岗位和关键作业环节实行重点监管。